La mastectomía constituye la técnica quirúrgica de elección en las recidivas tumorales tras cirugía conservadora
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La mastectomía constituye la técnica quirúrgica de elección en las recidivas tumorales tras cirugía conservadora

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En caso de Tumorectomía con márgenes afectos por carcinoma infiltrante, ¿reexcisión versus radioterapia y observación como defienden algunos artículos recientes?

En la actualidad, la mayoría de los grupos aceptamos como margen negativo la ausencia microscópica de tumor infiltrante en el borde de la pieza marcado con tinta. Bajo este criterio la presencia de tumor infiltrante afectando al borde de la pieza quirúrgica debe considerarse una indicación para la ampliación de dicho margen, especialmente si se acompaña de componente ductal in situ. No obstante, existen casos seleccionados en los que podemos obviar la ampliación quirúrgica sustituyéndola por una sobreimpresión (boost) en el lecho quirúrgico como aquellos en donde existe una afectación microscópica focal de uno de los márgenes en ausencia de componente in situ. En estas condiciones la sobreimpresión sin ampliación es una alternativa oncológica apropiada y segura. Finalmente dos consideraciones técnicas para los cirujanos oncólogos: primero, siempre debemos marcar los bordes de la pieza para que el patólogo pueda identificar el margen afectado y nosotros sólo tengamos que ampliar ese margen; segundo, en la valoración de una ampliación debemos estimar su repercusión sobre el resultado cosmético de la mama ya que si este no fuese aceptable habría que sopesar la indicación de una mastectomía

Mujer joven, con CDI, perfil biológico de alto riesgo y dos ganglios centinelas con macrometástasis, ¿linfadenectomía o adoptar las conclusiones del Z0011?

Los criterios del ensayo clínico Z0011 incluyen pacientes con afectación de hasta dos ganglios centinelas, sin invasión extracapsular, en las que se indica una cirugía conservadora de mama, independientemente de la edad de la mujer, el grado tumoral y el subtipo inmunohistoquímico. Es cierto que una de las críticas a este estudio ha sido el posible sesgo hacia casos de buen pronóstico al predominar las pacientes con expresión de receptores estrogénicos. En el caso que se discute, la indicación absoluta para una linfadenectomía sería la realización de una mastectomía, la existencia de invasión extracapsular en el ganglio centinela o, para algunos grupos, la presencia de una carga metástasica elevada si se ha procesado el ganglio mediante técnica OSNA. En ausencia de estos datos, un grupo multidisciplinar tiene que decidir entre tres opciones: la observación sin tratamiento sobre la axila, la realización de una linfadenectomía o la indicación de radioterapia axilar. La incidencia de recaídas locorregionales sin linfadenectomía es inferior al 3% a seis años según el estudio Z0011 mientras que los resultados del estudio AMAROS nos indican que con una linfadenectomía la recurrencia es del 0,43% y con la irradiación axilar del 1,1% a cinco años. Si en este caso se decide tratar la axila, la realización de tratamiento radioterápico proporciona un control similar a la linfadenectomía pero con menor morbilidad local

A la vista de los resultados recientes con alta tasa de falsos negativos en pacientes con GC postneoadyuvancia, ¿crees que está justificado hacerlo?

Actualmente las pacientes en las que se indica tratamiento primario con quimioterapia constituyen un grupo heterogéneo ya que en el mismo se incluyen tumores en etapa III, con afectación masiva en la axila, y tumores en etapa I con alta probabilidad de respuesta patológica completa para conseguir una conservación mamaria de alta calidad. Por este motivo no es oportuno establecer unas directivas generales sobre el uso de la biopsia de ganglio centinela (BGC) en mujeres tratadas con citostáticos antes de la cirugía. Sin embargo es posible individualizar la indicación de esta técnica basándonos en el estado clínico axilar prequimioterapia. Así, las pacientes con tumores con cN0 (y ecografía axilar sin alteraciones) constituyen el mejor grupo para la realización de una BGC después de quimioterapia tal como evidencian cuatro metanalisis en los que se demuestra una identificación mayor del 90% y una tasa de falsos negativos del 7-8% para este grupo de enfermas. Por el contrario, la afectación clínica axilar antes del tratamiento quimioterápico incrementa la tasa de falsos negativos que varía desde el 14%, según el estudio SENTINA, al 12% según el ensayo Z1071. En este último ensayo se observa una disminución significativa de la tasa de falsos negativos cuando se realiza un doble marcaje y se identifican más de dos ganglios centinelas. En conclusión, la BGC es segura después de tratamiento neoadyuvante en mujeres cN0 al diagnóstico y puede indicarse en las pacientes cN1 con respuesta ganglionar en quienes la utilización de doble marcaje y la identificación de más de 2 ganglios centinelas reducirán el riesgo de falsos negativos. Se desaconseja la realización de una BGC pre y postquimioterapia ya que el ensayo SENTINA ha demostrado una incidencia de falsos negativos del 51%

Recidiva en mama tras tratamiento conservador y radioterapia, ¿siempre mastectomía o hay margen para un segundo tratamiento conservador? ¿nuevo estudio de Ganglio Centinela?

La mastectomía constituye la técnica quirúrgica de elección en las recidivas tumorales y metacrónicos tras cirugía conservadora debido a la imposibilidad de una nueva irradiación mamaria. Son una excepción a esta norma aquellas pacientes en las que no se indicó radioterapia postoperatoria o aquellas otras en quienes se practicó una radioterapia parcial de la mama. Existe otro grupo de pacientes en las que se puede valorar la extirpación local en la mama irradiada y que está constituido por enfermas en las que no se realizó una sobreimpresión o boost; en estos casos es posible la resección local y la irradiación del lecho tumoral mediante radioterapia externa o braquiterapia. A pesar de esta posibilidad técnica debemos tener presente que cualquier actuación quirúrgica en una mama irradiada conlleva una alteración de su morfología y en muchas ocasiones una deformidad. La posibilidad de estas secuelas cosméticas deben ser comentadas con la mujer para decidir entre el manejo conservador o mastectomía.

Respecto a la estadificación ganglionar dependerá de cuál haya sido el manejo axilar durante la primera intervención. Si se realizó una biopsia de ganglio centinela (BGC) no existe contraindicación para una segunda biopsia ya que el trazador reproducirá la anatomía linfática de ese momento. Si previamente se realizó una linfadenectomía axilar se recomienda no realizar marcaje para BGC debido a las alteraciones en el drenaje linfático que disminuyen la tasa de identificación e incrementan los marcajes extra-axilares, especialmente en aquellas mujeres con irradiación de cadenas ganglionares

 

 

Dr. Luís Cabañas Navarro
Jefe de Servicio de Cirugía General / Oncología Quirúrgica General
Coordinador de la Unidad de Tumores de Mama
MD Anderson Cancer Center Madrid

Dr. Benigno Acea.
Cirujano especialista en cirujía d ela mama
Servicio de Cirugía General
Complexo Hospitalario Universitario A Coruña A Coruña